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职工医保问答(2018.7修改)


发布时间:

18-08-03

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江阴市职工医保政策问答 (原称:医保)( 2018.07)

目录

一、关于职工医保结算年度、就诊、住院的一般规定

1、什么是职工医保结算年度?

2、职工医保病人患同一病种的就诊间隔时间为多少?

3、职工医保病人就诊时开具处方量有何限制?

4、职工医保病人住院,使用自费治疗项目、自费药品、自费医用耗材等自费项目需要办理什么手续?

二、关于职工医保门诊特定病种政策

5、职工医保门诊特定病种有哪些?

6、职工医保门诊特病(特定病种)申报流程?

7、职工医保特药申报流程?

8、职工医保血透特病门诊包括哪几种治疗项目?应如何结算?

三、关于职工医保门诊医疗费用补助、门诊慢性病医疗费用补助

9、职工医保门诊医疗费用补助,机关事业单位人员与企业人员分别有哪些政策?

10、职工医保门诊慢性病补贴病种有哪些?补助标准?

11、职工医保门诊慢性病申请流程?

四、关于职工医保卡个人帐户

12、什么是职工医保个人帐户?

13、职工医保个人账户资金的划人时间?具体标准?

14、职工医保个人帐户资金的用途?

五、关于职工医保住院政策

15、什么是职工医保住院起付标准?我市职工医保住院起付标准是多少?

16、职工医保参保人员在结算年度内多次住院,起付标准应如何支付?精神病患者、恶性肿瘤患者住院又有哪些政策?

17、职工医保住院结算期为多少天?

18、职工医保人员在一、二、三级定点医疗机构住院,其统筹段个人支付比例是如何规定?

19、职工医保参保人员住院治疗办理流程?

20、职工医保参保人员因外伤(跌伤、烫伤、中毒),病人的就诊流程是?

六、关于职工医保市外就医

21、 职工医保人员市外就医 流程?

22、职工医保人员市外就医指定医院有哪些?

23、职工医保人员在市外非指定医疗机构就医的费用,如何报销?

七、关于异地就医政策

    24、哪些人可以申请异地就医?

    25、如何办理异地就医?

    26、异地结算的报销金额跟原地一样吗?

    27、异地就医能否直接刷卡结算?

     28、 其他主要事项

八、关于职工医保儿童统筹

29、儿童统筹医疗保险的参保对象、时间和费用?

九、其他:

30、退休后怎样才能享受基本医疗保险待遇?

31、参保职工、用人单位、定点医疗机构违规如何处理?

 

职工医保政策问答 (原称:医保)( 2018.07)

一、关于职工医保结算年度、就诊、住院的一般规定

1、什么是职工医保结算年度?

答:职工医保结算年度为当年的7月1日至次年的6月30日。

2、职工医保病人患同一病种的就诊间隔时间为多少?

答:门诊原则上3天以上,住院原则上15天以上;如病情需要在间隔时间内重复就诊的,经治医师应在门诊病历上写明原因,住院则由医师在病程记录上详细记载并及时填写《职工医保病人出院未达半月再次住院申请表》。

3、职工医保病人就诊时开具处方量有何限制?

答:一次门诊的西药处方量为:急性病3天量、慢性病7-14天量,规定范围内门诊特殊病种和需长期服用的慢性病、老年病、处方量可延长至30天;但医生应当在处方上注明理由;一次门诊中草药5-7天量,并在病历上详细记载;出院病人带药不超过7天量。

4、职工医保病人住院,使用自费治疗项目、自费药品、自费医用耗材等应有哪些手续?

答:患者住院期间使用自费诊疗服务项目、自费药品、自费医用耗材等前,医生需征得患者本人或家属同意并签署《365bet怎么转换中文_365bet的安全代码是什么_365bet 国家入院知情告知沟通记录》。

二、关于职工医保门诊特定病种政策

5、职工医保门诊特定病种有哪些?

答:恶性肿瘤手术后的门诊放疗和化疗;尿毒症透析;器官移植后抗排异、血友病输凝血因子、丙型肝炎抗病毒等特定病种。

6、职工医保门诊特病(特定病种)申报流程?

答:由负责住院治疗的主治及以上医师填写《江阴市职工医疗保险特殊病种门诊治疗建议书》;医院医疗保险科审核盖章,江阴市人社局社保基金管理中心审核确认。

备注:一年申报一次,在医院直接挂 “特病号”刷卡结算。(备注:特病门 诊限化疗用药、放疗、抗排斥药 ,不包括其他检查及治疗)

7、职工医保特药申报流程?

答:由审核认定的“责任医师”填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》,医院医疗保险科审核盖章,江阴市人社局社保基金管理中心审核确认。

 

8、职工医保血透特病门诊包括哪几种治疗项目?应如何结算?

答:职工医保血透特病门诊包括 血液透析 血液透析滤过 腹膜透析液 三种治疗项目。

申请成功的血透特病门诊病人就诊时,出示社会保障卡,挂“血透特病门诊”号,专科就诊,直接刷卡结算相关费用,其他药费、治疗费仍需挂“普通门诊”号后结算。

三、关于职工医保门诊医疗费用补助、门诊慢性病医疗费用补助

9、职工医保门诊医疗费用补助,机关事业单位人员与企业人员分别有哪些政策?

答: 机关事业单位人员 :凡个人账户用完后退休人员自付200元(在职300元),进入门诊补助。在定点医疗机构门诊就医发生的2000元以内医疗费用,统筹部分补助比例为90%,2001元—15000元的部分,统筹部分补助比例为80%.用“社会保障卡”直接划卡结算。

企业单位人员: 凡个人账户用完后退休人员自付 300元(在职500元),进入门诊补助。

(1) 在本市一级以上定点医疗机构就医的支付 50%。

(2) 在本市定点社区卫生服务中心(站)就医的支付 70%。

(3) 异地安置人员统一按 50%支付。

(4) 最高支付限额为在职人员 1200元,退休(职)人员1500元。

10、企业人员职工医保门诊慢性病补贴病种有哪些?补助标准?

答: 企业人员 职工医保门诊慢性病补贴病种目前有 27种 :糖尿病、高血压(II、III期)、冠心病、风心病、心肌病、脑中风后遗症、肺结核(活动期)、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、慢性病毒性肝炎、肝硬化、类风湿关节炎、红斑狼疮、慢性肾炎、慢性肾功能不全、恶性肿瘤、精神分裂、慢性再生障碍性贫血、帕金森氏病、强直性脊柱炎、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎、癫痫、硬皮病(系统性硬化症)、重症肌无力、甲状腺功能亢进症(原发性)。

补助标准 :2015年7月1日起职工医保门诊慢性病补助标准是:在职工医保结算年度内,个人账户用完且在职人员自负500元、退休人员自负300元后,一个病种补助在3500元以内、二个(含)以上病种补助5000元以内,且在职补贴80%、退休人员补贴90%。起步费及补助医疗费用均必须是医疗保险报销统筹范围内的费用。

举例说明 :某退休人员申请有两个职工医保门诊慢性病,职工医保卡内费用用完后,职工医保统筹范围内费用满300元自理门槛费后(=开具300元甲类药或600元50%结报比例药品),进入5000元补助,如果该病人开具10%自理药品200元,则患者必须先自理10%费用20元,180元费用90%予以补助=162元,用去补助额180元,年度剩余补助额5000-180=4820元。

11、职工医保门诊慢性病申请流程?

答: 申请对象 :患有慢性病补贴范围病种的本市城镇职工基本医疗保险企业参保人员,均可提出申请。

申报资料

  (1)《江阴市职工医疗保险慢性病门诊医疗费补贴审批表》(在江阴市人力资源和社会保障网可以下载);

  (2)申请人最近二年市级医院门诊病历、出院小结和相关医疗检查报告(复印件须经医院盖章认可);

   (3)申报单位或社区的《慢性病门诊医疗费补贴汇总申报表》。

   申请流程

   申请人填表并携带最近两年病历及相关辅助报告等原始资料,由单位或社区专管员汇总相关资料后于每季(即3月、6月、9月、12月)15日前报市医疗保险基金管理中心,中心委托有关专家鉴定确认,鉴定结果通知单位或社区,并由单位或社区通知本人。

四、关于职工医保卡个人帐户

12、什么是职工医保个人帐户?

答;职工医保个人帐户是参保人员个人医疗资金划入和运转的专用帐户。个人帐户的本金和利息归本人所有,可以结转使用和依法继承。

13、职工医保个人账户资金的划人时间?具体标准?

答:职工医保个人账户资金于每年的7月1日一次性划入个人账户。

划入个人账户的资金根据年龄等因素确定的比例计算,具体比例如下:

(1)35周岁以下(含35周岁)的职工按本人上年度工资收入的3%计入;

(2)36周岁到45周岁(含45周岁)的职工按本人上年度工资收入的4%计入;

(3)46周岁以上(46周岁)的职工按本人上年度工资收入的5%计入;

(4)机关事业单位的退休人员按本人上年度养老金的6%计入,

(5)企业退休人员按本人上年度养老金的7%计入。

14、职工医保个人帐户资金的用途?

答:职工医保个人帐户包干使用,结余归己,超支自理,其资金主要用于:

   (1)定点医疗机构门诊医疗费用;

    (2)定点零售药店购药的药费;

    (3)药品和诊疗项目中按规定由个人部分自理的费用;

    (4)上年累计结余的个人帐户资金可支付住院起付标准。

五、关于职工医保住院政策

15、什么是职工医保住院起付标准?我市职工医保住院起付标准是多少?

答:职工医保住院起付标准又称住院起付线,是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度,也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”。

我市职工医保住院起付标准根据不同等级医院确定为:一级医疗机构300元,二级医疗机构600元,三级医疗机构900元。

16、职工医保参保人员在结算年度内多次住院,起付标准应如何支付?精神病患者、恶性肿瘤患者住院又有哪些政策?

答:职工医保参保人员在结算年度内多次住院,第二次住院的起付标准降低至首次起付标准的50%,第三次住院的起付标准降低至首次起付标准的25%,第四次及以上住院不再支付起付标准。精神病患者入住指定医院免门槛费 住院恶性肿瘤患者在职工医保结报年度内只要支付一次门槛费。

17、住院结算期为多少天

答:参保人员住院满90天(精神病患者住院满180天)为一个结算期,自动计付一次住院起付标准。

18、参保人员在一、二、三级定点医疗机构住院,其统筹段个人支付比例是如何规定的?

答:在职职工在一、二级医院发生的符合职工医保范围的医疗费用,8万元以内(含8万元)的部分,个人自付3%。

在三级医院发生的医疗费用,1万元以内(含1万元)的部分,个人自付9%;

1-4万元(含4万元)的部分,个人自付7%;

4-8万元(含8万元),个人自付5%。

退休人员在上述个人自付比例基础上减半执行。

19、职工医保参保人员住院治疗办理流程?

   答:参保人员需要在本市定点医疗机构住院治疗时,按以下程序进行

 

符合基本医疗保险规定的住院医疗费用由统筹基金支付;住院起付标准、统筹段分段自付部分和自理费用由个人支付。

20、职工医保参保人员因外伤(跌伤、烫伤、中毒)住院,病人的就诊流程是什么?

答:病人就诊办理住院手续时使用《社会保障卡》登记,费用信息实时传输至市职工医保中心,参照《职工医疗保险管理办法》执行,各专科应对医疗费用加以控制。

备注:(1)若办理住院时不使用《社会保障卡》登记,社保局一律不予审核结报。

(2)出院结算时使用《社会保障卡》仍由个人用现金自费结算。出院后携带门急诊病历、出院记录、有效票据和费用清单等相关资料至就近医疗机构“职工医保服务窗口”申报。经市职工医保中心调查属于基本医疗保险支付范围的,给予审核报销。

六、关于职工医保市外就医

21、职工医保人员市外就医流程?

答:因病需外出到南京、无锡、苏州、常州、上海、北京六市的市外指定医院住院诊治的职工医保参保人员,无需办理转院证明 ,就诊结束后需办理以下相关手续完成结报:

    (1) 办理身份证明 :在职职工到本单位(事业单位退休人员亦到本单位)、自由职业者和灵活就业人员以及归属社区管理的退休人员到所在社区办理;

    (2) 报销程序 凭参保人员市外就医身份证明、社会保障卡、门诊病历、出院记录、费用清单和有效票据到社保中心或就近医院“医保服务窗口”办理报销手续。

备注: 儿童统筹 、女工生育、公伤仍需办理转院手续(先由专科行政主任开具疾病证明书,后至市级医院职工医保科办理转院介绍信)。

22、职工医保市外就医指定医院有哪些?

答:目前有南京、无锡、苏州、常州、上海、北京六市的92家医院,具体如下:

(一)南京市 22家:

江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、江苏省肿瘤医院、江苏省口腔医院、江苏省人民医院河西分院、江苏省第二中医院、江苏省省级机关医院、解放军南京军区总医院、解放军第八一医院、解放军第四一四医院、解放军第四五四医院、南京医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院、南京市第一医院、南京市第二医院、南京市鼓楼医院、南京市中医院、南京市脑科医院、南京市胸科医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健医院。

(二)无锡市 12家:

无锡市第一人民医院、无锡市第二人民医院、无锡市第三人民医院、无锡市第四人民医院、无锡市第五人民医院、解放军第一○一医院、无锡市中医院、无锡市妇幼保健医院、无锡市传染病医院(限传染病)、无锡市江原医院(限甲状腺病)、无锡市第九人民医院(限手外科、骨科)、无锡精神卫生中心市。

(三)苏州市 7家:

苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州市立医院、苏州市中医院、苏州市传染病医院、苏州市广济医院、苏州市精神病防治院(限精神病)。

(四)常州市 8家:

常州市第一人民医院、常州市第二人民医院、常州市第三人民医院、常州市第四人民医院、常州市第五人民医院、常州市第六人民医院、常州市中医院、解放军和平医院。

(五)上海市 32家:

上海复旦大学附属中山医院、上海复旦大学附属华山医院、上海复旦大学附属耳鼻喉科医院、上海复旦大学附属肿瘤医院、上海复旦大学附属妇产科医院、上海复旦大学附属金山医院、上海第二医科大学附属瑞金医院、上海第二医科大学附属新华医院、上海第二医科大学附属仁济医院、上海第二军医大学附属长海医院、上海第二军医大学附属长征医院、上海第二医科大学附属宝钢医院、上海第二军医大学附属东方肝胆外科医院、上海第二医科大学附属第九人民医院、上海同济大学附属同济医院、上海同济大学附属铁路医院、上海同济大学附属口腔医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市华东医院、上海市中医医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、上海市第一妇婴保健医院、

上海市皮肤病性病医院、上海市传染病医院、上海市精神卫生中心、上海市眼病防治中心、上海市伽马刀医院(限伽马刀)。

(六)北京市 11家

北京协和医院、中国人民解放军总医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京中日友好医院、首都医科大学附属北京友谊医院、中国协和医科大学阜外心血管病医院、北京天坛医院、北京积水潭医院、北京同仁医院、北京佑安医院、北京肿瘤医院。

23、职工医保人员在市外非指定医疗机构就医费用如何报销?

答:职工医保参保人员在市外非指定医疗机构(限就医地基本医疗保险定点公立三级医疗机构)的住院治疗费用纳入职工医保支付范围。其符合规定的费用,基金支付比例按规定比例减半执行。

报销程序 :凭参保人员市外就医身份证明、社会保障卡、门诊病历、出院记录、费用清单和有效票据到社保中心或就近医院“医保服务窗口”办理报销    

 

  七、关于异地就医政策

  24、哪些人可以申请异地就医?

  (1)异地安置退休人员:退休后在异地定居,并且户籍迁入定居地的人员。

  (2)异地长期居住人员:在异地居住生活,且符合参保地规定的人员。

  (3)常驻异地工作人员:用人单位派驻异地工作符合参保地规定的人员。

  (4)异地转诊人员:符合参保地转诊规定的人员,也就是当地医院无法治疗或未治愈,需要异地就医,且当地医院开具了转诊证明的患者。

  25、如何办理异地就医?

  (1)先备案:先在参保地的经办机构备案。

  (2)选定点:选择省内或跨省定点医疗机构就医。

  (3)持卡就医:备案成功后,持全国统一的社会保障卡就医 。

  26、异地结算的报销金额跟原地一样吗?

  (1)跨省异地就医患者:采用“就医地目录,参保地政策,就医地管理”的政策。

  (2)省内异地就医患者:医保目录,报销政策均按参保地执行。

  27、异地就医能否直接刷卡结算?

  (1)跨省异地就医患者,目前门诊医保不可用,住院可直接持卡结算。

  (2)省内异地就医患者门诊、住院医保均可直接持卡结算。

  (3)无锡市内异地就医患者参保地、就医地两地门诊、住院医保均可直接持卡结算

  28、其他主要事项

  因异地就医手续未办理好,暂以自费身份办理入院的患者,在办理好相关手续后,可至住院处办理“自费转医保”手续。

  八、关于职工医保儿童统筹

  29、儿童统筹医疗保险的参保对象、时间和费用?

  答:(1)参保对象;年龄为16周岁以下定居于本市的子女,且其父母一方为本市机关事业单位(原公费医疗单位)的职工;

  (2)参保时间:新生儿和外地调入、复员转业、新录用等职工子女,应在三个月内办理相关手续。逾期未办理者于每年七月及次年一月进行补办理;

  (3)参保费用:每名儿童收取500元/年

  九、其他

  30、退休后怎样才能享受基本医疗保险待遇?

  答:职工达到国家法定年龄办理退休手续时,缴纳基本医疗保险的最低年限(含视同缴费年限),必须达到男满25年、女满20年。参保职工办理退休手续时不足医疗保险最低缴费年限的,一次性补缴不足年限的基本医疗保险费后,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

  31、参保职工、用人单位、定点医疗机构违规如何处理?

  答:1.参保职工将《社会保障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院或提供虚假医疗票据、处方及费用单据的;2.用人单位将无劳动关系的人员作为职工参保的;3.定点医疗机构未认真查验《社会保障卡》,将非参保对象的医疗费用列人生育保险支付范围的;相关医疗费用基金不予支付,违规金额较大或情节较为严重的,按《劳动保障监察条例》相关规定处理。

 

 

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